Plochá noha X valgózní kotníky

V dnešní době je věnována dětským nohám velká pozornost. Ať už se jedná o zdravý vývoj, správný výběr bot, fenomén barefoot, ale zejména v souvislosti s tématem ploché nohy a valgózních kotníků. Často se stává, že je dítěti určena právě diagnóza plochá noha. Problém je však ten, že je diagnóza určena pouze pohledem, bez jakéhokoliv dalšího vyšetření. Jak to tedy s dětskýma nohama je? Kolik dětí má opravdu plochou nohu?

Kostěné části nohy jsou založeny již při narození, ale po určitou dobu ještě nejsou plně vyvinuty a jsou tvořeny pouze chrupavkou. Po narození nejsou vytvořeny na nohách klenby (ty se tvoří, až se zátěží, když si dítě stoupá, obchází nábytek a pak samostatně chodí), miminka mají na noze tzv. tukový polštářek, který slouží jako tlumič před otřesy. Vývoj nohy pak závisí na kvalitě psychomotorického vývoje od narození do doby, než se dítě postaví a samo rozejde v prostoru (viz článek Psychomotorický vývoj dítěte a dětská noha). U dítěte, které již zhruba půl roku samostatně chodí, může již být na podoskopu nebo otisku viděna klenba. Mezi 2. – 4. rokem poté bývá patrné vyklenutí na vnitřní straně nohy. Pokud se však toto vyklenutí neobjeví v předškolním nebo mladším školním věku, považujeme to za patologii.

Je však důležité zmínit, že pokud je stav nohy ovlivnitelný aktivitou svalů nohy samotné, správným nastavením dolní končetiny nebo aktivací svalů trupu, mluvíme o tzv. funkčně ploché noze. Správným zacentrováním celé dolní končetiny začíná noha správně pracovat a klenba se objevuje. Musíme poté rozlišovat jak se noha chová ve statice – při stoji a v dynamice – běh, chůze, podřep. Ve statickém zatížení se jeví stav horší než při pohybu. Často se tak stává, že ortoped doporučí vložky. Je-li však doporučena ortopedická vložka, zaniká důvod k vytvoření klenby, protože je funkce nohy nahrazena vnější pomůckou. Z pohledu fyzioterapeuta a jeho vyšetření je však taková noha funkční a zdravá.

O valgózních kotnících neboli plochovbočené noze se hovoří pokud je patní kost decentrovaná (vbočená) a pata nestojí kolmo s podložkou. Do tří let je valgozita patní kosti do 15° fyziologická a souvisí s růstem a změnami horního konce stehenní kosti. Postupným vývojem by se měla valgozita mezi 3. – 6. rokem zmenšovat až do hodnoty 5°. Pokud však v předškolním a mladším školním věku dosahuje hodnoty 20° hovoříme o patologii. Příčina valgózních kotníků není zcela objasněna, nejčastěji je však spojována se zvýšenou laxicitou (volností) vaziva. Další rizikové faktory jsou odchylky v psychomotorickém vývoji během prvního roku života, nevhodná obuv, nadváha, míra aktivity dítěte a nedostatek senzorických podnětů přicházejících k noze.

Pokud je však diagnostika dělána pouze okem tzv. od stolu, může se stát, že dítěti s valgózními kotníky je přiřazena diagnóza plochonoží. Při vyšetření na podoskopu však může být zjištěna tzv. vysoká noha, s otiskem pouze v přední a zadní části nohy.

Z výše uvedeného vyplývá, že ne každá noha s diagnózou plochonoží je plochá. Strukturálně plochá noha se totiž vyskytuje pouze u malého procenta populace.

Dalším častým problémem dětského věku je i tzv. hyperpronační syndrom nohy neboli nohy do X. Zde dochází k celkovému špatnému postavení dolní končetiny. Kyčelní kloub je ve větší vnitřní rotaci, dochází tak ke stáčení kolen k sobě (valgózní kolena) a následnému vbočení patní kosti. Tím pádem je vidět i snížení vnitřní klenby. Zde je však důležité zaměřit se nejen na dolní končetinu, ale také svaly trupu, pánve (oslabené stabilizátory pánve, zvětšená bederní lordóza, oslabené břišní svaly, špatná aktivace bránice). 

Jak by mělo tedy takové vyšetření vypadat? Na co vše se zaměřit?

Při návštěvě ortopeda se mohou rodiče potkat s nepochopením. Ortoped hodnotí převážně strukturu a posuzuje jednotlivé segmenty těla izolovaně. Naopak fyzioterapeut hodnotí funkci a vyšetřuje dítě komplexně. Určitě je důležité brát v potaz věk dítěte (noha se vyvíjí, viz výše), celkovou konstituci těla, hmotnost, stav svalů a vazů a jejich volnost a s tím spojenou kloubní pohyblivost. Znát bychom měli míru pohybové aktivity dítěte, jeho pohybové vzory a také obuv, kterou dítě nosí. Součástí vyšetření by mělo být také postavení dítěte na podoskop, zhodnocení citlivosti nohy a vyšetření nohy jak ve statické pozici (ve stoji), tak v dynamice (při chůzi, běhu, dřepu, stoji na jedné noze…). Dále je pak důležité zhodnotit celkové držení těla a pohybové stereotypy. Někdy se stane, že rodiče v dobré vůli obují na vyšetření nové, neochozené boty. Přínosnější je naopak přijít v botách, které dítě často nosí, aby bylo vidět případné sešlapání. 

Po celkovém vyšetření pak může být sestaven terapeutický plán, který zahrnuje aktivní pohybovou terapii, různé doplňkové aktivity nebo např. tejpování a využití pomůcek.

Co tedy dělat pokud se již problém vyskytl?

Dítě by mělo mít dostatek volnosti k pohybu a to už v jakémkoliv věku. Přirozený vývoj by neměl být urychlován. Doma i v přírodě (pokud je to možné) bychom měli děti nechat chodit naboso. Je důležité, aby měly nohy dostatek podnětů k vnímání. Dochází tím ke stimulaci propriocepce z chodidel. Nohy by měly umět vnímat různé povrchy a jejich kvalitu (tvrdé, měkké, chladné, teplé, mokré, suché…), je dobré nechat zažít nohy i určitý stupeň diskomfortu. Doma můžete ke stimulaci nohou využít všechny různé ortopedické podlahy, stimulační a balanční podložky a pomůcky. Nemělo by docházet k příliš brzké sportovní specializaci, ale nechat dítě rozvíjet komplexně.

Pokud je již doporučeno cvičení, mělo by zahrnovat nejen samotnou oblast nohy. Je důležité zkontrolovat a při cvičení korigovat správné postavení celé dolní končetiny, na ní navazující oblast pánve a trupu. Proto je vhodné zařazovat cviky vycházející z pozic vývojové kineziologie (cvičí se v pozicích dle vývoje miminka, kterými prochází od narození až po vertikalizaci). Nemělo by však docházet jen ke cvičení pouze ohybačů prstů, které krčí prsty, a samotnou klenbu netvoří. Pokud se stane, že děti nechtějí při cílených cvicích spolupracovat, je důležité je zaujmout a cvičení zapojovat do dětské hry.

Tipy na cvičení:

Stimulace plosky: před samostatným cvičením je dobré nohy uvolnit a trochu je na cvičení připravit. Na začátek postačí jemné promasírováni rukama nebo stimulace pomocí pěnového nebo bodlinkatého míčku.

Chůze po ortopedických podlahách nebo dalších senzomotorických a balančních pomůckách: sestavte si doma Vaše podlahy a nechte děti po podlahách několikrát projít v různých směrech. Můžete sestavit i dráhu z dalších pomůcek.

Aktivace správné klenby (v sedu, ve stoji): vyzvěte dítě, ať se snaží opřít o patičku, malíkovou hranu a palcový kloub. Zátěž by měla být na chodidle rovnoměrně rozložena. Případně můžete vyzvat dítě, aby pustilo pod nožku malého mravence (samozřejmě musí zůstat zachováno rovnoměrné zatížení chodidla). Cvičební pozice, sed (jednodušší), stoj (náročnější). Hlídáme mírné pokrčení kolene, koleno neuhýbá do stran.                                                                                                                                                

Aktivace středu těla, dýchání: vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami vyzveme dítě, aby se prodýchalo. K lepšímu uvědomění, kam má dítě dýchat, můžeme dát dítěti overball, který si položí na břicho a rukama přidržuje.

Bridging (zvedání pánve a udržení rovnováhy): dítě si dosedne na vybranou pomůcku (podlaha, ježek, balanční čočka) a opře se o dlaně a celá chodidla – cílem je zvednout zadeček od podložky, zpevnit trup, nechat pod zadečkem proběhnout myšku. Pokud máte doma starší dítě, pro které je cvičení jednoduché, můžete jemnými postrky se snažit vychýlit dítě do stran. Cílem je udržet pozici. 

Využití aktivované klenby v náročnějších pozicích (medvěd): z kleku na 4 dáme pokyn k odlepení kolen od podložky. Nesmí se propínat kolena, páteř je stále napřímená. Dochází k aktivaci svalů trupu, centraci ramenních a kyčelních kloubů – dítě má za cíl udržet rovná záda (lehčí varianta) a dle pokynů přemístit horní a dolní končetiny (těžší varianta).            

Hry na orotopedických podlahách, balančních pomůckách: házení overballu ve dvojici, hledání – dle pokynů musí dítě najít správnou pomůcku a vystoupit na ni.

Tým Spokonožky

(obr. fotoarchiv autorky)